济源市政府部门责权清单

权责内容（医疗保障局-行政检查）

事项编码	00JC360006		职权类别	行政检查
事项名称	医疗保障稽核
子项名称
实施主体责任主体	医疗保障局		“三定规定” 对应职责	济区办文〔2020〕43号主要职责第四条第七项；济区编〔2022〕61号主要职责第四条第二项
设定依据	【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订。）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。）第十一条：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。【部门规章】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日国家医疗保障局令第2号公布，自2021年2月1日起施行。）第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。【部门规章】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日国家医疗保障局令第3号公布，自2021年2月1日起施行。）第二十九条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。【部门规章】《社会保险稽核办法》（2003年2月9日经劳动和社会保障部第16次部务会议通过，自2003年4月1日起施行。）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。内设机构第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册
履责方式	办理环节	责任事项			责任科室
	事前通知	提前３日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象；			社会医疗保险中心
	检查	两名以上稽核人员共同进行，主动表明身份、出示工作证件、检查告知书，并向被稽核对象说明身份；			社会医疗保险中心
	笔录	对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；			社会医疗保险中心
	情况处置	对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，经办机构应当在稽核结束后５个工作日内书面告知其稽核结果；发现被稽核对象在缴纳医疗保险费或按规定参加医疗保险等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象；			社会医疗保险中心
	信息公开	按照相关规定办理公开事项。			社会医疗保险中心
		其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形	不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关人员应承担相应责任： 1.收受贿赂或者取得其他非法收入； 2.泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密； 3.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊； 4.其他违反法律法规的规章的行为。
追责依据	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条、四十六条、四十七条。其他详见共性责任。
监督方式	1.业务咨询：济源市黄河大道中段811号，电话：0391-6639958； 2.网上投诉：河南政务服务网（http：//jy.hnzwfw.gov.cn）； 3.职责运行监督：示范区党工委编办，电话：0391-5502100、0391-12310； 4.纪检监察投诉：示范区纪工委监察工委派驻政协纪检组，电话：0391-6638806
救济途径	如认为上述具体行政行为侵犯合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日之内提出行政复议，或6个月内依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
备注	河南政务网查询